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职工医疗大病保险的保障范围

2019-08-20 14:18:58 分类:保险知识    

我们都知道,在正规好的企业工作,一般企业都会为自己的职工投保一份医疗大病保险,下面我们就来看看,职工医疗大病保险的保障范围有哪些?

职工医疗大病保险的保障范围

大病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金,用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员,年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上(4万元)的医疗费用(不含应自付费用)。凡参加基本医疗保险的参保人员,每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费,在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由社会保险部门按:0—4万元以下报销85%,4万元—8万元以下报销90%,8万元以上报销95%。每一医疗年度内,最高支付限额为人民币15万元。

一、概念:单位参加大病医疗保险需严格按照《北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定》(北京市人民政府令1995年第6号)及相关的文件。本规定是保正企业职工和退休人员患大病时得到基本医疗。

二、参保范围:本规定适用于本市行政区域内的市和区县地方所属企业(以下简称企业)及其职工和退休人员。

三、缴费标准及缴费时间:

1.单位(不含外商投资企业)以上年度本市职工月平均工资的6%,按单位在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。

2.职工按上年度本市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗保险费,由单位代扣代缴;

3.根据京劳险发[1998]102号文件规定参加大病医疗保险的单位,均要从1998年7月1日起补缴大病医疗保险费,1998年7月1日以后成立的单位,自营业执照下发之月起补缴大病医疗保险费。

4.外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%,按企业中方在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费。

5.企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时,以全市职工月平均工资的90%为基数。

6.单位必须在每月30日前按月足额缴纳大病医疗保险费,不得间断。

四、大病统筹基金的支付标准及报销范围:职工患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或30日内累计超过2000元以上的部分(不苞括自费部分、个人负担部分)属于大病统筹基金支付范围,采取分档计算,累加支付的办法

1.2000元以上5000元以下的部分支付90%;

2.5000元以上1万元以下的部分支付85%;

3.1万元以上3万元以下的部分支付80%;

4.3万元以上5万元以下的部分支付85%;

5.5万元以上的部分支付90%。前款各项所称以上不含本数,以下含本数。

五、哪些医疗费用不属于报销范围:有下列情形之一发生的医疗费用不属于大病医疗保险范围:

1.未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);

2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;

3.因交通事故造成伤害的;

4.因本人违法造成伤害的;

5.因责任事故造成食物中毒的;

6.因自杀导致治疗的;

7.因医疗事故造成伤害的;

8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

大病保险基本原则

(一)坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

(二)坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

(三)坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

(四)坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

职工医疗大病保险的保障范围有哪些?相信通过上文小编的介绍,我们已经知晓了,有了一份医疗大病保险,让你今后的生活无忧,不用害怕自己生病而没有钱看病的情况出现。

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